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病案复制委托书

委托人（甲方）：

个人：姓名__________，性别______，身份证号码________________________，联系电话________________，住址____________________________________。

单位/组织：名称____________________，统一社会信用代码____________________，法定代表人/负责人__________，联系电话________________，地址____________________________________。

（注：委托人为个人时，需为患者本人；若为患者