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病历委托书样本

委托人（甲方）：

姓名：__________性别：__________出生日期：__________

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

联系地址：________________________

与患者关系：□患者本人□法定代理人□近亲属（需注明具体关系：__________）□其他（需提供授权证明：__________）

受托人（乙方）：

姓名/名称：__________

身份证号码/统一社会信用代码：_______________________