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家长委托教师喂药委托书

委托人（家长）信息：

姓名：_________________身份证号码：_________________

联系方式：_________________与学生关系：父亲/母亲/法定监护人

住址：_________________

受托人（教师）信息：

姓名：_________________身份证号码：_________________

工作单位：_________________职务：_________________

联系方式：_________________

委托事由与背景：

兹有委托人_________________（以下简称“家长”）之子女_________________（学生姓名，学号：__________，班级：__________）因_________________（简述学生需服药原因，如：感冒、过敏、慢性病等），需在校期间服用药物。鉴于学生无法自行准确服药，特委托受托人_________________（以下简称“教师”）代为喂药。双方经友好协商，就委托喂药事宜达成如下协议，以资共同遵守。

委托事项：

1.药品信息：

(1)药品通用名称：_________________

(2)规格：_________________

(3)生产厂家：_________________

(4)生