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家长委托书手术

委托人（甲方）：

父亲：姓名______，性别______，出生日期______，身份证号______，联系电话______；

母亲：姓名______，性别______，出生日期______，身份证号______，联系电话______。

（注：若为单方委托或其他监护人，此处仅保留监护人信息，并附监护关系证明说明。）

受托人（乙方）：医疗机构名称______，地址______，法定代表人______，医疗机构执业许可证编号______，联系电话______。

委托事由

因被监护人______（姓名：______，性别：______，出生日期：______，身份证号：______）患有______（疾病名称/外伤情况），经乙方诊断，需实施______（手术具体名称）治疗。甲方作为被监护人法定监护人，现依法向乙方出具本委托书，委托乙方在符合医疗规范的前提下，为被监护人实施相关手术及必要医疗行为。

委托权限

甲方明确授权乙方在本次手术及相关医疗活动中行使以下权限：

1.手术实施权：根据乙方医疗团队的临床诊断及手术方案，为被监护人实施约定的手术操作，包括但不限于手术切口选择、手术方式确定；

2.麻醉方式选择权：根据被监护人病情及手术需要，选择全身麻醉、局部麻醉或椎管内麻醉等麻醉方式，并实施麻醉操作及术中麻醉管理；

3.术中紧急