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家长用药委托书

委托人（以下简称甲方）：姓名_________，性别_________，身份证号码____________________，联系电话____________________，住址____________________________________，与被委托人关系_________（父亲/母亲/法定监护人）。

受托人（以下简称乙方）：姓名_________，性别_________，身份证号码____________________，联系电话____________________，住址____________________________________，与甲方关系_________（祖父母/其他亲属/学校老师/其他）。

被委托人（未成年人）：姓名_________，性别_________，身份证号码____________________，出生日期_________年____月____日，健康状况_________（如无特殊可写“良好”，如有过敏史等需注明：_________）。

甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就甲方委托乙方代为照料被委托人用药事宜，达成如下协议：

###一、委托事由与背景

因甲方因_________（工作出差/住院治疗/其他正当理由），自_________年____月____日起至_________年____月