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病历委托书年龄

委托人（患者本人或其法定代理人/近亲属）：姓名__________，性别__________，出生日期__________（身份证号：________________________），住址________________________，联系方式________________________。

受托人（代为办理病历事务的代理人）：姓名__________，性别__________，出生日期__________（身份证号：________________________），住址________________________，联系方式___________________