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医疗行业护理部护士护理记录书写手册

第1章护理文书书写基础规范

1.1通用术语与规范用语术语使用需严格区分不同专业领域的定义，确保全院护理记录语言统一。例如，在描述输液反应时，必须使用“血管神经性水肿”、“呼吸困难”、“低血压”等标准体征描述，严禁混用“肿”、“喘”、“血压低”等非规范词，并需注明发生的时间点及体位（如“平卧位”、“端坐位”）。

护理记录中的时间表述必须精确到分钟，且需与患者生命体征监测记录、医嘱执行记录的时间逻辑保持一致。例如，记录给药时间时，必须明确是“立即”、“遵医嘱”还是“患者主诉”，并同步记录给药后的即刻反应，如“给药后2分钟，患者出现面部潮红”。对于患者的基本信息（如姓名、年龄、住院号、床号）及既往史，必须采用“床号+姓名+年龄+性别”的格式进行标准化录入，避免使用“”、“”等模糊代称，且姓名首尾笔画顺序需与病历首页一致。在描述病情演变时，必须遵循“客观记录-主观描述-护理措施-效果评估”的时间轴逻辑，严禁倒叙或跳跃式记录。例如，不能先写“患者神志清醒”，再写“患者昏迷”，而必须按病程自然发展顺序，先记录意识状态的改变过程。

涉及特殊人群（如儿童、孕妇、老年患者）的记录，必须依据《儿科护理记录书写规范》或《产科护理记录书写规范》进行微调，例如描述婴儿哭闹时需区分“生理性哭闹”与“病理性哭闹”，描述孕妇时需标注