2026年护理不良事件错误给药RCA分析实施报告.docx

2026年护理不良事件错误给药RCA分析实施报告

第一章事件还原

1.1触发场景

2026年3月17日08:42，神经内科二病区责任护士A在晨间治疗高峰时段，为57岁脑梗死恢复期患者B执行09:00组输液时，将同组10%氯化钾注射液10mL（含钾1g）直接经外周静脉推注，而非按医嘱加入0.9%氯化钠500mL中静滴。推注约6mL后，患者主诉“手臂剧痛、胸口发闷”，心电监护立即显示窦性心动过缓48次/分，伴高尖T波。护士A即刻停止操作，呼叫团队抢救，最终患者血钾峰值6.8mmol/L，经葡萄糖酸钙、胰岛素-葡萄糖、呋塞米等救治后转ICU，48h后生命体征平稳转回普通病房，住院延长