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病案打印委托书.docxVIP

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  • 2026-05-02 发布于四川
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病案打印委托书.docx

    病案打印委托书

    病案打印委托书

    委托人：

    姓名/名称：__________

    身份证件类型及号码：__________

    地址：__________

    联系方式：__________

    法定代理人/授权代表人（如委托非本人办理）：__________（需提供授权委托书及身份证明）

    受托人：

    名称：__________（医疗机构或第三方病案打印服务提供方，需注明医疗机构执业许可证编号或第三方服务资质）

    地址：__________

    联系方式：__________

    负责人：__________

    委托事项

    1.病案范围：

    患者姓名：_______

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