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复印病例委托书书

委托人（甲方）：________________身份证件号码：________________联系电话：________________

受托人（乙方）：________________医疗机构名称：________________医疗机构地址：________________联系电话：________________

根据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法律法规，甲乙双方就甲方委托乙方复印其（或其被代理人/继承人/近亲属）在乙方处诊疗形成的病历资料事宜，经平等协商，达成如下协议：

一、委托事项与范围

甲方委托乙方复印以下病历资料（请勾选或详细填写）：

□门诊病历（含急诊病历）

□住院病历（含住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等）

□病理切片（请注明数量：____片）

□影像胶片（请注明部位及数量：____张）

□其他（请详细说明：________________________________________）

*病历起止时间（如适用）：自____年____月____日至____年____月____日

*住院号/门诊号（如适用）：________________

二