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医疗卫生行业护理部护士护理记录书写手册

第1章基础护理记录规范与书写要求

1.1记录时间、地点及环境要求

记录时间必须精确到分钟，严禁使用“约”、“大概”等模糊词汇，所有时间点需依据护理记录单上的既定刻度进行如实填写。例如：护士在08:15巡视病房时发现患者呼吸急促，应立即在记录单的08:15栏内书写“患者主诉呼吸急促，SpO288%，并注明“经吸氧后好转”，而非笼统地写“患者呼吸稍快”。记录时间应遵循“先记后补”原则，即患者病情变化时，护士必须在第一时间（通常不超过15分钟）在记录单上即时记录，严禁事后补记。若因客观原因无法即时记录，必须先在记录单上注明“已记录，现补记于年月日时分”，并详细阐述当时的观察依据，确保时间链条的连续性和可追溯性。

记录地点必须固定且符合医院感染控制规范，护士应始终在患者床旁或治疗车旁进行操作记录，严禁将记录书写在公共区域或患者家中。例如：在进行静脉输液推注时，护士必须在治疗车旁记录“患者主诉穿刺点疼痛明显，遂追加5ml0.9%氯化钠注射液”，记录地点明确为“治疗车旁”，且需在记录单上注明“已记录，现补记于2023年10月27日14时30分”。记录环境需保持适宜，光线明亮、整洁，无杂物干扰，避免记录时受到外界干扰影响观察。例如：在进行血糖监测时，护士应确保记录单置于患者视线