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劳动调解代理委托书

委托人（甲方）：

姓名/名称：________________________性别/类型：□自然人□法人/其他组织

身份证号码/统一社会信用代码：________________________

住址/住所：________________________联系电话：________________________

（若为劳动者，需填写：用人单位名称：________________________岗位：________________________入职时间：________________________）

受托人（乙方）：

姓名/名称：