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死亡病例讨论记录书写规范与范本

死亡病例讨论是医疗质量管理的重要环节，是提升临床诊疗水平、防范医疗风险、保障医疗安全的关键举措。死亡病例讨论记录作为讨论过程的书面留存，是医疗文书的重要组成部分，具有法律效力和学术价值，其书写的规范性、完整性、真实性直接关系到医疗质量评价、医疗纠纷处置及医学教学科研工作。为进一步规范死亡病例讨论记录的书写，结合最新医疗行业标准、临床实践要求及相关法律法规，制定本规范，并配套实用范本，供各级医疗机构医务人员参考使用，确保每一份死亡病例讨论记录都能客观、准确、完整地反映讨论全过程，切实发挥其临床指导和质量改进作用。

本规范适用于各级各类医疗机构的临床科室、医技科室及医务管理部门，涵盖所有住院患者、急诊留观患者及门诊重症患者死亡后的病例讨论记录书写工作。无论是常规死亡病例、疑难死亡病例、重大死亡病例，还是意外死亡病例，其讨论记录的书写均需严格遵循本规范要求，不得随意简化、遗漏关键内容，不得虚构、篡改讨论信息，确保文书的严肃性和权威性。

一、死亡病例讨论记录核心书写原则

死亡病例讨论记录的书写，需始终坚守以下核心原则，贯穿讨论记录的全过程，确保文书质量符合临床诊疗规范和医疗文书管理要求，同时兼顾实用性和可追溯性。

客观真实原则：这是死亡病例讨论记录书写的首要原则。记录内容必须如实反映患者的病情演变、诊疗过程、死亡原因及讨论过程，不得隐瞒、歪曲患者的症状、体征