中医门诊日志填写规范.docx

中医门诊日志填写规范

一、填写主体与基础信息填写规范

岗位类别

填写范围

权责要求

禁止行为

执业主任医师/副主任医师

本人独立接诊的初诊、复诊、门诊会诊病例，带教过程中规培/进修医师书写的病例

对所有填写内容的真实性、准确性、辨证规范性负最终责任，每日完成接诊后2小时内完成日志填写，对带教对象书写的内容逐页审核修改并签字确认

禁止允许非执业人员代签本人姓名，禁止提前在空白日志上签字预留，禁止篡改患者原始诊疗记录，禁止接诊后超过3天未填写日志

执业主治医师/住院医师

本人独立接诊的所有门诊病例，协助上级医师完成会诊病例整理

对自己书写的四诊信息、基础信息的准确性负责，接诊当日完成日志填写，修改