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支部投票委托书

委托人（甲方）：

姓名：__________性别：__________

出生年月：__________民族：__________

入党时间：__________党员证号（或组织关系所在支部）：__________

联系电话：__________住址：__________

（注：委托人须为中国共产党__________支部（以下简称“本支部”）正式党员，且具有完全民事行为能力。）

受托人（乙方）：

姓名：__________性别：__________

出生年月：__________民族：__________

入党时间：__________党员证号（或组织关系所在支部）：__________

联系电话：__________住址：__________

（注：受托人须为本支部具有投票权的党员，且未被剥夺表决权、选举权和被选举权；同时，受托人不得同时接受超过2名本支部党员的委托投票。）

委托事项

委托人因__________（需填写具体原因，如：因公出差、长期患病、行动不便、疫情防控等），无法亲自参加本支部于________年____月____日____时在________（地点）召开的________会议（需明确会议名称，如：“中共________支部党员大会”“中共________支部委员会选举会议”等）