医疗卫生行业护理部护士病历书写操作手册.docxVIP

医疗卫生行业护理部护士病历书写操作手册

第1章病历书写基础规范与法律责任

1.1病历书写的基本原则与核心要素

病历书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，严禁任何形式的伪造、篡改或隐匿病历行为，这是医疗纠纷中的核心证据链，任何违规操作都将直接导致法律责任的加重。核心要素包括“四性”（真实性、及时性、完整性、规范性）和“五性”（及时性、完整性、真实性、准确性、规范性），护士在书写时需注意时间节点的精确记录（如查房时间、给药时间），确保病历内容能还原医疗过程的真实轨迹。

病历书写应体现“三查七对”的核对精神，在记录患者生命体征、用药剂量及过敏史时，必须严格同步执行查对制