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医疗卫生行业护理部护理员护理记录书写手册

第1章总则与基础规范

1.1护理记录书写原则与基本要求

护理记录是医疗护理工作的核心文档，必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整”的五字原则，严禁任何形式的伪造、篡改或事后补记，确保记录内容能经得起法律与质证的检验。书写记录时需采用规范的医疗文书格式，字体工整、笔迹清晰，段落分明，行间距适中，严禁出现涂改、连笔潦草或字迹模糊的情况，以保证阅读者能第一时间获取关键信息。

记录内容必须涵盖患者基本信息、诊疗过程、护理措施及效果评价，重点突出护理人员在评估、实施、观察及反馈环节的具体动作与数据，体现护理工作的连续性。严格遵守时间记录规范，所有时间要素（如入院时间、给药时间、护理操作时间）必须精确到分钟，并遵循“四舍六入五成双”的进位规则，杜绝随意估算或模糊记录。记录内容应体现护理人员的职业判断与专业素养，既不能因个人喜好随意增减护理细节，也不能因疏忽遗漏重要环节，需如实反映护理工作的全貌。

记录格式需符合所在医疗机构的标准化模板要求，统一使用医院指定的纸张、墨水和编号规则，确保不同时间、地点、人员间记录的连贯性与可追溯性。

1.2护理记录书写的时间要素

入院时间是指患者首次进入医疗机构并办理入院手续的确切时间，必须与护士站登记记录一致，作为后续治疗计划的起点。护理操作时间是指护理人员在执行具体护理任务（如翻身、吸痰、导尿）时的起止时间，