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医疗行业护理部护士护理记录管理手册

第一章护理记录管理手册总则

1.1管理目的与适用范围

本手册旨在规范全院护理部对护士护理记录（含纸质与电子记录）的全生命周期管理，确保记录真实、准确、完整、及时，为临床诊疗、护理质量评估及医疗纠纷处理提供不可篡改的书面依据，同时满足国家卫健委及医院等级评审对护理文书质量的高标准要求。适用范围涵盖全院所有注册护士、实习护士及进修护士在临床一线开展的住院患者、门诊患者及急诊患者的护理记录工作，特别针对ICU、新生儿科、手术室等高风险科室的危重患者记录有专项细化要求。

管理目的包含三个核心维度：一是通过标准化流程降低护理差错率，二是利用信息化手段实现护理记录的电子化归档与智能质控，三是建立可追溯的护理质量档案，确保医疗安全闭环。本手册明确规定，所有护理记录必须由具备执业资格的注册护士独立完成，严禁代写、代签或篡改原始记录。任何对记录的修改必须使用专用笔迹，并需注明修改原因及时间，且修改后的记录需经上级医师及护士长双重审核确认后方可生效。适用范围不仅限于临床科室，还包括护理部质控中心、护理教育科及科研管理部门。护理部质控中心负责定期抽查与专项督查，护理教育科负责培训与考核，科研管理部门负责利用规范记录开展临床研究，各部门需协同配合，形成管理合力。

手册中涉及的“护理记录”定义严格遵循《病历书写基本规范》，包括入院记录、护理记录、病程记录、交接班记