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听证复议委托书

委托人（甲方）：

甲方（自然人）：姓名：__________性别：__________身份证号码：__________住址：__________联系电话：__________

（若甲方为法人或其他组织）名称：__________统一社会信用代码：__________法定代表人/负责人：__________职务：__________住所：__________联系电话：__________

（若甲方为限制民事行为能力或无民事行为能力人，法定代理人信息：姓名：__________与甲方关系：__________身份证号码：__________住址：__________联系电话：__________）

受托人（乙方）：名称：__________（律师事务所）执业许可证号：__________住所：__________负责人：__________联系电话：__________

承办律师：姓名：__________律师执业证号：__________联系方式：__________

鉴于：

甲方因不服__________________________（以下简称“该具体行政行为”，详细描述：作出机关：__________，文号（如有）：__________，日期：__________，主要内容：_______________________