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工伤伤亡委托书

委托人（甲方）：姓名_________性别_________身份证号码_________________________

住址________________________________________________________

联系电话_________________________与工伤职工关系：□本人□配偶□父母□子女□其他近亲属□法定代理人□指定受益人□继承人（请注明：_________）

受托人（乙方）：姓名/名称_________性质/性别_________身份证号码/统一社会信用代码_________________________

地址________________________________________________________

联系电话_________________________资质（如适用）：□律师（执业证号：_________）□法律服务工作者（证号：_________）□机构（名称：_________）

委托事由与背景

_________年____月____日，工伤职工_________在_________（地点）因_________（原因）发生工伤事故，导致_________（受伤情况/伤亡结果）。该工伤事故已/未（请注明）被人力资源和社会保障局认