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报停医保委托书

委托人（以下简称“甲方”）：

姓名：性别：出生日期：年月日

身份证号码：联系电话：

参保地：省市（区）医保编号：

户籍地址：现居住地址：

受托人（以下简称“乙方”）：

姓名：性别：出生日期：年月日

身份证号码：联系电话：

与委托人关系：现居住地址：

甲方系医保参保人，因需办理医保停缴及待遇暂停手续，但因自身原因无法亲自前往医保经办机构办理，现委托乙方代为办理相关事宜。双方经协商一致，达成如下协议：

###一、委托事项

乙方代为办理甲方医保报停手续，具体包括：

1.向医保经办机构提交甲方医保停缴申请；

2.填写并签署《基本医疗保险停保申请表》及相关表格；

3.提交甲方办理报停所需材料（包括但不限于身份证复印件、医保卡原件及复印件、参保信息等）；

4.根据医保经办机构要求，补充提交其他关联材料（如单位停缴证明、户籍注销证明等，以经办机构要求为准）；

5.领取医保报停办理结果（如《医保停保确认单》等书面凭证）；

6.查询医保账户余额、确认停保生效时间等与医保报停直接相关的事宜。

###二、委托权限

1.乙方有权以甲方名义独立办理上述委托事项，包括签署相关申请文件、提交材料、领取凭证等；

2.乙方不得将本次委托事项转委托给第三方办理，除非事先取得甲方书面同意；

3.乙方不得超越委托权限办理与医保报停无关的事宜（如涉及医