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看病委托书范本

委托人（患者/法定代理人）：姓名__________，性别__________，身份证号码________________________，联系方式________________________，住址____________________________________。

（如委托人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，法定代理人信息：姓名__________，与委托人关系__________，身份证号码________________________，联系方式________________________。）

受托人：姓名__________，性别__________，身份证号码________________________，联系方式________________________，与委托人关系__________。

委托人因__________（简述病情或就医原因），不便亲自办理相关就医事务，特委托受托人代为处理。双方经平等协商，根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，达成如下协议：

###一、委托事项

受托人代委托人处理以下就医相关事务：

1.就医准备阶段：代为预约挂号（含专家号、检查号）、代为办理医保卡/就诊卡激活、代为整理并提供既往病史、检查报告等病历资料；

2.就诊过程中：代向医生陈述病情、代为询问诊疗方案