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2025年医疗行业病案室员病历书写规范手册

第1章总则与基本要求

1.1病历书写的基本原则

病历书写必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的十六字原则，严禁任何形式的篡改、伪造或补记，确保医疗行为记录与患者实际诊疗过程完全一致。所有病历记录必须基于临床诊疗事实，禁止主观臆断或事后编造，任何对病程中关键节点（如查房、会诊、手术）的描述均需有对应的医嘱、护理记录或检验报告作为支撑依据。

书写过程需严格执行“三查八对”制度，确保药品、器械、标本及患者信息无误，杜绝因粗心大意导致的低级错误，保障医疗安全的第一道防线。病历内容应全面覆盖诊疗活动的全过程，包括入院评估、诊断依据、治疗方案、用药记录、护理措施、手术操作及术后恢复等，不得遗漏任何关键环节，形成连续的诊疗链条。

书写时间必须真实反映临床实际发生的时间点，严禁倒签、补签或提前书写，确保病历记录的时间线清晰可辨，为纠纷处理提供确凿的证据链。

1.2病案室员的岗位职责与权限

病案室员作为病历质量的第一道守门人，需对病历书写的规范性、完整性及及时性负责，有权拒绝接收不符合书写规范的原始资料，并有权要求临床科室重新补充或更正。病案室员需严格审核病历内容的逻辑连贯性，确保诊断与治疗的匹配度，发现诊断不明、治疗方案不合理或关键信息缺失时，应及时向科室主任或医务部门提出质控建议。

在病历归档前，病案室员需执行