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长庚病历委托书.docxVIP

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  • 2026-05-03 发布于四川
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长庚病历委托书.docx

    长庚病历委托书

    委托人：________

    身份证号：________________________

    联系方式：________________________

    与患者关系：□患者本人□法定代理人（需提供监护关系证明）□近亲属（需提供关系证明）□其他（需说明理由并提供授权文件）

    住址：____________________________________

    受托人：________长庚医院

    地址：____________________________________

    法定代表人：________________________

    联系方式：________

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