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医疗委托书范文

委托人（以下简称“甲方”）：姓名__________，性别__________，身份证号码________________________，联系方式________________________，住址____________________________________。

若甲方为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，监护人信息：姓名__________，与甲方关系__________，身份证号码________________________，联系方式________________________。

受托人（以下简称“乙方”）：姓名__________，性别__