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医院取药委托书

委托人（甲方）信息：

姓名：[委托人姓名]

性别：[男/女]

出生日期：[YYYY年MM月DD日]

身份证号码：[委托人身份证号码]

联系电话：[委托人联系电话]

与患者关系：[如：患者本人、配偶、父母、子女、其他法定监护人/亲属等]

住址：[委托人常住地址或联系地址]

受托人（乙方）信息：

姓名：[受托人姓名]

性别：[男/女]

身份证号码：[受托人身份证号码]

联系电话：[受托人联系电话]

与委托人关系：[如：朋友、同事、亲戚等]

住址：[受托人常住地址或联系地址]

患者信息：

患者姓名：[患者姓名]

患者身份证号码：[患者身份证号码]

就诊医院：[医院全称]

就诊科室/医