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保险行业核赔部专员核赔处理规范手册

第1章总则

1.1适用范围与定义

本手册严格适用于公司核赔部全体在职专员，涵盖从案件受理、初审、定损、赔款审批到结案归档的全流程操作，确保所有业务动作有据可依、有章可循。“核赔专员”是指经公司授权、具备核赔岗位资格，负责具体案件查勘、定损分析及赔款初审的专业人员，其核心任务是依据保险合同条款与保险事故性质进行专业判断。

“保险事故”是指被保险人在保险期间内，因自然灾害、意外事故、疾病或其他合同约定的保险责任范围导致损失的事件，是核赔工作的起始依据。“定损”是指核赔专员通过现场查勘、数据比对或技术评估，对保险标的损失程度进行量化评估的过程，旨在为赔款计算提供客观、准确的数据支撑。“免赔额”是指保险合同中约定由被保险人自行承担的一部分损失金额，其数值通常由合同条款明确规定，是计算赔款的基础扣除项。

“除外责任”是指保险合同明确排除在保险保障范围之外的风险事件或情形，一旦发生此类事故，核赔专员需立即启动拒赔流程并出具书面拒赔通知书。

1.2核赔部职责与定位

核赔部作为公司风险控制与资金安全的核心防线，其首要职责是确保每一笔赔款都经过严格的专业审核，杜绝虚假理赔和道德风险。核赔专员在业务链条中处于承上启下的关键节点，既要准确理解上级的监管政策，又要深入一线掌握第一手事故资料，确保决策的科学性。

核赔部需建立标准化的作业流程（SOP），通过