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暂予监外执行就医委托书

委托人（甲方）：

姓名：__________________

性别：__________________

出生日期：______年___月___日

身份证号码：____________________________________

户籍所在地：____________________________________

监所名称（暂予监外执行机关）：__________________

服刑编号：______________________________________

受托人（乙方）：

姓名：__________________

性别：__________________

出生日期：______年___月___日

身份证号码：____________________________________

与甲方关系：____________________________________

联系电话：______________________________________

工作单位/执业地点：______________________________

鉴于甲方因身体原因需进行医疗诊治，且目前处于监所服刑期间，为保障甲方的就医权利及医疗秩序的顺利进行，甲方特委托乙方作为其就医代理人。双方经友好协商，就委托就医事宜达成如下协议：

第一条委托事项

甲方委托乙方代