基层心血管病早筛能力提升.ppt

慢性病长期管理08高危人群建档与随访标准化建档流程建立统一的高危人群健康档案模板，涵盖个人基本信息、病史、家族史、生活方式及基线检查数据（如血压、血糖、血脂等），确保数据完整性和可追溯性。动态风险评估每季度更新一次风险评估，结合最新体检结果（如颈动脉超声、心电图等）调整危险分层，并针对不同层级制定差异化随访计划。多学科协作随访由全科医生、护士、营养师组成团队，通过门诊、电话或入户随访，重点关注血压/血糖控制、药物副作用及生活方式改善情况。优先选择复方制剂或长效药物（如ARB/CCB复合制剂），减少每日服药次数，降低漏服风险，同时标注用药时间与剂量提醒标签。推广使用智能药盒或