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授权试管委托书

授权试管委托书

委托人（甲方）：

姓名：__________，性别：__________，身份证号：__________，住址：__________，联系方式：__________。

（如为夫妻共同委托）姓名：__________，性别：__________，身份证号：__________，住址：__________，联系方式：__________。

受托方（乙方）：

名称：__________（医疗机构全称），地址：__________，医疗机构执业许可证编号：__________，法定代表人：__________，联系方式：__________。

鉴于条款：

1.甲方因__________（具体医学原因，如“输卵管堵塞”“排卵障碍”“男性少弱精症”等），经医疗机构诊断为符合人类辅助生殖技术（试管婴儿）治疗指征。

2.甲方自愿委托乙方提供试管婴儿技术服务（包括但不限于促排卵、取卵、取精、体外受精、胚胎培养、胚胎移植等），乙方具备合法资质且同意接受委托。

3.双方根据《中华人民共和国民法典》《人类辅助生殖技术管理办法》《人类精子库基本标准和技术规范》等法律法规及伦理原则，经平等协商，达成如下协议。

一、授权委托事项

1.授权范围：

甲方授权乙方为其实施以下试管婴儿相关医疗行为：

（1）制定个性化