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体检委托书样本

体检委托书

甲方（委托方）：

[个人：姓名性别身份证号码联系电话联系地址]

或

[单位：全称统一社会信用代码法定代表人/授权代表姓名职务联系电话联系地址接收体检报告联系人姓名联系电话]

乙方（受托方）：

[体检机构全称]

医疗机构执业许可证编号：[]

地址：[]

联系电话：[]

负责人：[]

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方委托乙方提供体检服务事宜，经友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条委托体检事项

1.1体检人员：

（1）若为个人委托，体检人员为甲方本人。

（2）若为单位委托，体检人员为甲方指定的员工，具体人员名单由甲方在本合同签订后[]个工作日内书面通知乙方，且该名单一经确定，非经双方协商一致不得变更。

1.2体检项目：甲方委托乙方进行的体检项目为以下第[]种：

（1）乙方体检套餐：[套餐名称，例如：“基础体检套餐A”]，该套餐详细项目内容以乙方提供的最新套餐手册为准（甲方已知晓并确认）。

（2）定制项目：甲方指定的以下具体项目：[详细列出所有检查项目，例如：内科、外科、血常规、尿常规、肝功能（ALT,AST,TBIL,DBIL,ALB）、肾功能（BUN,Cr,UA）、空腹血糖、血脂四项、胸部正位X线、心电图、腹部B超（肝、胆、胰、脾、双肾）、女性妇