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小学生放学家长委托书

委托人（甲方）：姓名：__________身份证号码：__________联系方式：__________紧急联系人电话：__________与委托学生关系：__________

受托人（乙方）：姓名：__________身份证号码：__________联系方式：__________与委托人关系：__________

委托学生（丙方）：姓名：__________身份证号码：__________所在学校：__________年级班级：__________近期免冠照片（可选）：粘贴处

###一、委托事项

1.委托范围：乙方受甲方委托，负责丙方放学期间的接送及看管，具体包括：

（1）日常放学：每周一至周五，按学校规定的放学时间（__________时__________分）到学校指定地点（__________）接丙方，并将丙方安全送至__________（地址/指定交接点）；

（2）特殊情况：若甲方因工作、出差等原因无法按时接送，需提前________小时通知乙方，乙方按约定时间及地点接送；

（3）延时看管：若放学后需临时看管丙方至__________时，看管地点为__________，看管内容为__________（如作业辅导、活动看护）。

2.排除事项：本委托不代替甲方履行法定监护职责，