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酒精依赖患者护理个案

一、一般资料

患者张某，男性，42岁，已婚，某私营企业销售经理。因“反复大量饮酒20年，停饮后出现手抖、心慌、幻觉3天”入院。患者于20年前开始在社交场合饮酒，初期量尚可，近10年来饮酒量逐渐增加，每日必饮，酒量约为白酒（52%vol）500ml至700ml。患者晨起需饮酒以缓解不适感，即“晨饮”，严重影响社会功能和家庭生活。入院前3天，患者因家庭琐事与妻子发生激烈争吵，自行停饮，随后出现明显的双手震颤、心悸、大汗淋漓、焦虑不安，并伴有凭空闻人语（评论性幻听），内容多为负面评价，导致患者情绪极度不稳，有冲动毁物行为。家属为求进一步治疗，遂将其送入我院精神科。

既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病史。无药物过敏史。吸烟史20年，每日20支。家族史阴性，父母及兄弟姐妹无精神疾病及物质滥用史。

二、护理评估

1.躯体评估

入院查体：体温37.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压145/95mmHg。神志清楚，接触被动，查体合作。面色潮红，双眼结膜轻度充血。双手平伸时有明显的粗大震颤，步态不稳。腹部触诊软，肝肋下约2cm可触及，质韧，有轻度触痛。实验室检查显示：肝功能异常，ALT120U/L，AST180U/L，GGT350U/L；血常规提示白细胞轻度升高；电解质示血钾3.2mmol/L，提示低钾血症。心电图示窦性心动过速。

2.精神状况评估

患者意识清晰