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代取病例委托书

委托人（以下简称“甲方”）：

姓名：________________________

身份证号码：________________________

联系方式：________________________

住址：________________________

与患者关系：________________________（如“本人”“配偶”“父母”“子女”等，需提供关系证明）

受托人（以下简称“乙方”）：

姓名：________________________

身份证号码：________________________

联系方式：________________________

住址：________________________

与甲方关系：________________________

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方委托乙方代为办理取病例事宜，达成如下协议：

###一、委托事项

1.病例基本信息

（1）就诊医院全称：________________________________________

（2）就诊时间范围：________________________________________（如“2023年1月1日至2023年12月31日”或“2023年6月5日门诊”）

（3）所需病例类型（可多选）：