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伤者自诉委托书

委托人（自诉人）：姓名__________，性别__________，身份证号码________________________，住址____________________________________，联系电话________________________。

受托人（代理人）：________________________律师事务所（若为律师代理），地址____________________________________；律师姓名__________，律师执业证号________________________，联系电话________________________（若为非律师代理人，姓名__________，身份证号码________________________，住址____________________________________，联系电话________________________）。

委托人因________________________（简述案件事实，如“被__________故意伤害一案”）提起刑事自诉，现根据《中华人民共和国刑事诉讼法》《中华人民共和国民法典》等法律规定，委托受托人作为代理人代为处理相关事宜。双方经平等协商，达成如下协议：

###一、委托事项与权限范围

受托人代委托人处理以下事项，权限范