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2026年医院内控工作方案医院内部控制工作方案

第一章内控环境重塑：从“墙上制度”到“心里制度”

1.1文化再造

2026年起，医院把“零缺陷”写进愿景，但愿景不能停留在横幅。党委牵头，把“患者安全、职工安全、资产安全”三安全纳入支部考核，与支部书记绩效直接挂钩；每季度一次“缺陷复盘日”，由发生差错的科室公开复盘，院领导现场打分，打分结果与科室年终评优系数联动。文化不是口号，是让每个人在众目睽睽下算清“犯错成本”。

1.2组织再设计

撤销原“审计科”牌子，成立“内部控制与风险管理委员会”——院长任主任，总会计师、医工处长、信息中心主任、护理部主任任常务委员，下设医疗、财务、资产、信息、采购、科研六大分委会。分委会实行“双主任制”：业务主任+风控主任，业务主任对结果负责，风控主任对流程合规性行使否决权，否决记录直报委员会，一次否决扣业务主任当月绩效10%。

1.3岗位再梳理

用RACA表（Responsible、Approve、Consult、Audit）重新划定312个关键岗位的权责边界。以“高值耗材准入”为例：Responsible——骨科主任；Approve——设备管理委员会；Consult——物价科、医保科；Audit——内控与风险管理委员会。RACA表每年4月动态更新，更新流程写入OA系统，未刷新岗位自动冻结权限。

第二章风险评估：把“看