右足底溃疡的护理个案.docVIP

右足底溃疡个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，65岁，因“发现右足底溃疡1月余，加重伴疼痛1周”入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍控制血糖，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

现病史：1月前患者无明显诱因发现右足底外侧出现一约黄豆大小的溃疡，表面有少量渗液，无明显疼痛，未予重视。1周前溃疡逐渐扩大至约2cm×3cm，深达皮下组织，伴有明显疼痛，行走时加重，渗液增多，呈淡黄色，无明显异味。患者自行用碘伏消毒后未见好转，遂至我院就诊，门诊以“右足底糖尿病性溃疡”收入院。

体格检查：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神可。右足底外侧可见一约2cm×3cm的溃疡，边缘不规则，基底呈灰白色，有少量淡黄色渗液，周围皮肤红肿，皮温稍高，触痛明显。双下肢感觉减退，足背动脉搏动减弱。

辅助检查：血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比75%，血红蛋白120g/L。血糖：空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L。糖化血红蛋白8.5%。创面分泌物培养：无细菌生长。下肢血管超声：双下肢动脉粥样硬化，右侧足背动脉血流速度减慢。

二、护理评估

（一）生理评估

创面情况：溃疡面积约2cm×3cm，深度达皮下组织，基底有坏死组