职业暴露后预防性用药知情同意书.docxVIP

职业暴露后预防性用药知情同意书

我们理解您因职业原因发生暴露事件后，可能面临感染特定病原体的风险。为最大程度降低感染概率，同时确保您对预防措施的充分知情与自主选择，现就职业暴露后预防性用药（以下简称“预防用药”）的相关信息向您详细说明，请您仔细阅读并确认理解后签署本文件。

一、职业暴露基本情况确认

暴露时间：____年____月____日____时____分（请如实填写具体时间）。

暴露地点：____（如医院病房、实验室、急救现场等具体场所）。

暴露方式：经____（如皮肤刺伤/割伤、黏膜接触、开放性伤口接触、血液或体液飞溅等）途径，接触到____（如患者血液、体液、组织标本等具体物质）。

暴露源信息：暴露源为____（如患者/实验样本/其他职业接触对象），经初步评估，暴露源已知或疑似携带____（如人类免疫缺陷病毒（HIV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）等病原体，需根据实际情况填写）。若暴露源为患者，其相关检测结果（如HIV抗体、HBsAg、HCV抗体等）已通过____（如实验室检测报告、病历记录等）方式获取，具体结果为____（如“HIV抗体阴性”“HBsAg阳性”等，需如实填写）；若暴露源信息暂无法获取（如暴露于未知来源的血液），将在后续随访中持续追踪。

二、暴露后风险评估

职业暴露后感染病原体的风险与暴露源传染性、暴露方式、暴露