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参与调解委托书

委托人：姓名/名称：__________身份证件号码/统一社会信用代码：__________地址：__________联系方式：__________

受托人：姓名/名称：__________身份证件号码/执业许可证号：__________地址：__________联系方式：__________

委托人因与__________（对方当事人姓名/名称）就__________（纠纷具体名称，如“XX买卖合同纠纷”“XX劳动争议”）产生争议，已提交/拟提交__________（调解组织全称，如“XX市人民调解委员会”“XX行业调解中心”）进行调解。为妥善处理纠纷，委