医院经导管主动脉瓣置换术(TAVR)知情同意书.docx

医院经导管主动脉瓣置换术(TAVR)知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁病案号：__________身份证号：________________________

临床诊断：□重度主动脉瓣狭窄（平均跨瓣压差≥40mmHg，瓣口面积≤1.0cm2）□重度主动脉瓣反流（反流程度≥4/4级）合并基础疾病：________________________________________

术前心功能分级（NYHA）：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级外科手术风险评估：STS评分____%，EUROSCOREⅡ评分____%，属于□低危□中危□高危□极高危