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儿童保健委托书

委托人（甲方）：姓名__________，身份证号____________________，联系方式____________________，与儿童关系□父亲□母亲□法定监护人（监护证明文件编号：__________），住址____________________________________。

受托人（乙方）：主体类型□医疗机构（《医疗机构执业许可证》编号：__________）□专业保健机构（《营业执照》编号：__________）□个人保健专家（执业资格证号：__________，所属机构：__________），名称/姓名____________________，地址____________________________________，联系方式____________________。

甲方自愿将儿童__________（姓名：__________，身份证号：__________，出生日期：__________）的保健服务委托给乙方，委托范围包括：生长发育监测（身高、体重、头围、视力、听力等定期评估）；营养与喂养指导（膳食搭配、辅食添加、饮食习惯培养等）；心理行为发育评估（语言、运动、社交等能力筛查）；疾病预防与健康宣教（常见病预防计划、疫苗接种提醒、意外伤害预防等）；定期健康检查（频率□每月□每季度□每半年□每年，检查项目以乙方提供的《儿童保