（45页PPT）口腔修复病历书写.pptVIP

诊断及治疗计划一.诊断和预后诊断(diagnosis)将详细病史和各种检查所获得的资料进行分析和归纳后，根据专业知识对患者的病情作出的诊断，为制定完善的治疗计划和预后评估提供帮助。预后（prognosis）是对疾病发展可能的一种估计，受全身和局部因素的影响。全身因素:年龄、口腔的抗病和耐受能力局部因素:该牙的受力大小，口腔清洁能力和卫生习惯口腔修复的病历书写

病历是对病史采集、临床检查、诊断和治疗计划等资料的记录和总结，是对疾病检查、诊断、治疗的重要依据，也是医学的宝贵资料。

病历记录通过对大量病历资料的积累，可以总结经验，进行科学研究，提高医疗质量，促进医学发展。

病历资料为医疗纠纷和医疗鉴定提供对医方有力的证据一、病历书写格式病历的书写可以是表格的形式，也可以是文字或文字与表格图形相结合的形式。

完整的病历应包括下列内容：

（一）一般项目

包括姓名、性别、年龄、等。

（二）主诉

患者主要症状及持续时间以及就诊的主要目的和要求，应简明扼要。

（三）现病史

与主诉有关的疾病发生发展情况，包括自觉症状、治疗经过及疗效（四）既往史

包括过去健康情况，曾患疾病，治疗情况及生活习惯等。病历记录（五）家族史

与患者疾病有关的家族情况