（45页PPT）病历书写规范1202.pptVIP

出院志入院情况（病历摘要）住院期间诊断和治疗的过程及结果出院后治疗及对随访的要求死亡志入院情况（病历摘要）住院期间诊断及治疗过程死亡过程及抢救经过死亡诊断及死亡原因北京大学第一医院目的记录与患者医疗过程相关的一切资料:症状与体征化验与辅助检查诊断与治疗患者或家属意愿重要性医疗实践记录医疗质量保证循证医学依据科学研究资料医疗保险依据医患法律依据医方保护武器背景—概念转换现行医疗环境:公费医疗→公费医疗+医疗保险(国家,社会)国家计某省市场化现代医疗服务趋势:临床缓解/治愈→延长生存/提高生活质量→提高社会整体健康水平基本医疗+现代化尖端医疗技术背景—概念转换Cont.患者:OldPatient—被动/顺从/耐心NewPatient—主动/积极提高生活和知识水平较高治疗预期较多层次需求较多信息来源较强参与意识较强维权意识