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父母流产委托书

委托人（甲方）：姓名__________，性别__________，身份证号________________________，联系电话________________________，住址____________________________________

（注：若甲方为孕妇本人，需注明“系完全民事行为能力人”；若为限制民事行为能力人，需注明“监护人姓名__________，与甲方关系__________”，并由监护人签字。）

受托人（乙方）：姓名__________，性别__________，身份证号________________________，联系电话________________________，住址____________________________________，与甲方关系__________（父亲/母亲）

###第一条委托事项

基于甲方（孕妇本人）的明确同意，乙方代为处理以下非决策性协助事务：

1.医疗手续协助：代为陪同甲方前往医院进行流产前检查（包括但不限于B超、血常规、白带常规等）；代为办理挂号、建档、住院登记等手续；代向医疗机构提交甲方身份证明、病历资料等必要材料。

2.术后照护协助：代为办理出院手续、领取术后药品；代为支付经甲方书面（或录音/录像）确认的医疗费用；代为联系家属、安排术后交通等。