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复印病历委托书范本

委托人：姓名________性别________身份证号码________________________联系电话________________________住址____________________________________与患者关系：□患者本人□患者配偶□患者子女□患者父母□患者其他近亲属□法定代理人□其他（请注明：________）受托人：姓名________性性别________身份证号码________________________联系电话________________________住址____________________________________与委托人关系：________委托事由：委托人因________________________（可填写具体原因，如：办理保险、法律诉讼、异地就医等，如无需填写可写“个人需求”），现委托受托人代为办理委托人在________________________（医疗机构全称）的病历资料复印事宜。委托权限：1.复印病历范围：□门诊病历□住院病历（含住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录等）□病理切片□其他（请注明：________）（如