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儿童接种委托书

第一条合同当事人信息

1.委托人（甲方）：

*姓名/名称：_________________________

*身份证号码/统一社会信用代码：_________________________

*联系方式：_________________________

*与委托儿童关系：_________________________

*住址：_________________________

*委托儿童信息：

*姓名：_________________________

*性别：_________________________

*出生日期：______年____月____日

*身份证号码：_________________________

*既往接种史（如有）：_________________________

2.受托方（乙方）：

*机构名称：_________________________

*法定代表人/负责人：_________________________

*医疗机构执业许可证编号：______