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家长委托学校喂药委托书

家长委托学校喂药委托书

委托人（家长/监护人）信息

姓名：__________身份证号码：__________联系电话：__________与学生关系：□父亲□母亲□其他法定监护人：__________住址：__________

受托人（学校）信息

学校全称：__________地址：__________法定代表人/负责人：__________联系电话：__________

###一、委托事项

委托人委托受托人在学生__________（姓名，身份证号：__________）在校就读期间（具体时间范围：__________，包括上课时间、在校托管时间、学校组织的集体活动时间等），代替委托人为学生喂服指定药物。

###二、药物信息

1.药物名称：__________（通用名/商品名）

2.药物规格：__________（如“10mg/片”“10ml/瓶”）

3.单次剂量：__________（如“1片”“5ml”）

4.服用频次：__________（如“每日2次，早晚各1次”）

5.服用时间：__________（具体到每日时间段，如“早8:30、午14:00”）

6.药物来源：□处方药（医疗机构名称：__________，医师签名：__________）□非处方药（购买