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伤员赔偿委托书

委托人（甲方）：姓名__________，性别__________，民族__________，出生日期__________，身份证号码____________________，住址____________________________________，联系电话____________________。

（若甲方为无民事行为能力或限制民事行为能力人，法定代理人：姓名__________，与甲方关系__________，身份证号____________________，住址____________________________________，联系电话____________________，系甲方法定代理人。）

受托人（乙方）：姓名__________，性别__________，民族__________，出生日期__________，身份证号码____________________，住址____________________________________，联系电话____________________。

（若乙方为律师事务所或法律工作者，机构名称：__________，执业证号：____________________，地址：____________________________________，承办律师：姓名__________，执业证号：