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河北省建筑施工特种作业人员体检表

申

请

人

填

报

事

项

申

请

人

信

息

姓名

性别

出生

年月

1寸

彩照

单位

家庭住址

本人如实申告

口具有口不具有下列疾病或情况

口癫痫口晕厥病口美尼尔症口癔病

口震颤麻痹症口痴呆症口高血压口心脏病

体

检

记

录

血压

/mmHg

心电图

口正常口明显异常

身高

cm

躯干和颈部

上肢

左上肢

下肢

左下肢

右上肢

右下肢

视力

左眼

是否娇正

口是口否

右眼

口是口否

辨色力

听力

左耳

口正常口异常

右耳

口正常口异常

结

论

医生签字：（医疗机构章）

年月日

注意：1、填写时使用黑色、蓝色钢笔或签字笔，字体工整。

2、标注有“口”符号的为选择项目，选择后在“口”打“√”。

3、近三个月内经二级乙等以上医院体检证明