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(2026)护理文书书写规范(2篇)

第一篇

护理文书是护士在护理服务过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，它真实反映了患者从入院到出院整个过程中所接受的护理服务情况，在医疗、教学、科研、法律等方面都具有重要意义。随着护理学科的不断发展和医疗环境的变化，2026年版护理文书书写规范有了更细致、更科学的要求。

护理文书的一般要求

1.内容真实准确

护理文书所记录的各项内容必须是护理人员在护理过程中真实观察和测量到的，不能主观臆造或凭空想象。例如，在记录患者的生命体征时，要如实记录测量的数值，如体温37.5℃、心率82次/分等，不能为了使数据“好看”而随意更改。对于患者的症状描述，也要准确客观，如“患者诉上腹部隐痛，呈间歇性发作，无放射痛”，避免使用模糊不清的词汇。

2.及时完整

护理文书应在护理活动完成后及时书写，不得拖延。例如，执行完一项治疗措施后，要立即在相关记录单上记录治疗的时间、内容及患者的反应。同时，要保证护理文书的内容完整，涵盖患者从入院评估到出院指导的全过程。护理入院评估单要详细记录患者的基本信息、健康史、生活习惯、心理状态等，不能遗漏重要内容。

3.语言规范简洁

护理文书的语言应使用规范的医学术语，避免使用方言、俗语或随意简化的词汇。例如，应使用“眩晕”而不是“头晕乎乎”。记录内容要简洁明了，重点突出，避免冗长和繁琐的表述。在描述患者的病情变化时，要